【案情简介】

审计机关在开展医保政策落实情况审计时发现，部分药店上报医保部门结算数据中的药品结算数量、金额与药店进销存数据中的药品销售数量、金额的存在较大差异，实际为药店通过串换药品方式，将部分不能报销的药品或者不在医保卡支付范围的药品，串换成能够报销或者医保卡支付范围内的药品，从而套取医保资金的问题。

【调查与处理】

经审查，部分药店为吸引顾客进店购买药品，未遵守医疗保障基金使用相关规定，将顾客购买的部分不能报销的药品或者不在医保卡支付范围的药品，串换成能够报销或者医保卡支付范围内的药品，而药品主管部门未严格审核药店上报药品结算数据和药店进销存信息，从而产生了药店通过串换药品方式套取医保资金的问题。针对发现的问题，审计机关出具了《关于对*药店药品结算金额和销售金额不一致的审计移送处理书》移送到主管单位处理。药店主管部门根据移送处理书中的问题进行了核实，约谈了相关药店的主要负责人，追回违规资金2万余元，责成相关药店对查出的问题立行立改并写出整改报告。

【法律分析】

*药店将群众购买不能报销的药品或者不在医保卡支付范围药品，串换成能够报销或者医保卡支付范围内药品的行为，实际为多报药品结算数量套取医保资金的问题，不符合《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第二十条“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金”的规定。《医疗保障基金使用监督管理条例》是为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十条规定：“定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。”

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理”的规定。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的规定。

【典型意义】

近年来，覆盖全民的基本医疗保险体系，为人民群众“病有所依”提供了物质基础，极大缓解了群众看病难看病贵的问题，然而在医保资金管理中仍然存在监管的薄弱环节和漏洞，给某些贪婪之徒造成了可乘之机，套取医保资金的问题时有发生，造成了医保资金的严重损失。在违规违纪行为的背后，折射出来的是部门间联动协查机制不完善、部门监管的“不给力”，对违规问题监管不严格，处理偏宽偏软的问题。因此，相关管理部门应进一步建立健全机制体制，强化监督管理，严格审核药店上报结算信息，及时发现和处理药店套取医保资金的问题，保障医保资金安全。